ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Классификация психических расстройств по МКБ-10›› 5l3.2ulat

/F10 - F19/

/F1/ Психические расстройства и расстройства поведения,

связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ

Введение

Данный раздел включает весьма разнообразные расстройства, тяжесть которых варьирует (от неосложненного опьянения и употребления с вредными последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции), но при этом все они могут быть объяснены употреблением одного или нескольких психоактивных веществ, которые могут быть или не быть предписаны врачом.

Данное вещество указывается 2-м и 3-м знаками (т.е. первыми двумя цифрами после буквы F), а 4-й, 5-й и 6-й знаки определяют клиническое состояние. Для экономии места, вначале перечисляются все психоактивные вещества, а за ними указываются 4-е и последующие знаки; их следует использовать по потребности для каждого определяемого вещества, однако, следует иметь в виду, что не все 4-е и последующие знаки применимы для всех веществ.

Следует отметить:

Некоторые классы психоактивных веществ объединяют как наркотики, так и средства, официально не отнесенные к наркотикам. В случаях зависимости от седативных или снотворных средств (F13), стимуляторов (F15), от галлюциногенов (F16), летучих растворителей (F18), употребления нескольких психоактивных веществ (F19), диагноз наркомании ставится, если удается определить зависимость от психоактивных веществ, включенных в официальный "Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (Списки I, II, III)" (Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 г. N 681). В этих случаях после основного 4-го, 5-го или 6-го знака ставится русская буква "Н". Если идентифицированное психоактивное вещество не включено в вышеуказанный "Перечень", то ставится русская буква "Т".

Зависимость, формирующаяся вследствие злоупотребления психоактивным веществом, отнесенным к наркотическим средствам, оценивается

как наркомания. К наркоманиям относится зависимость от опиоидов

(F11), каннабиноидов (F12), кокаина (F14). В этом случае буква "Н" в

конце кода не проставляется.

При зависимости от алкоголя и алкоголизме (F10), а также зависимости от табака и никотинизме (F17) буква "Т" не проставляется.

Диагностические указания:

Идентификация употребляемых психоактивных веществ осуществляется на основе заявления самого пациента, объективного анализа мочи, крови и т.д. или других данных (наличие у пациента наркотиков, клинические признаки и симптомы, сообщения из информированных третьих источников). Всегда желательно получить подобные данные более чем из одного источника.

Объективные (лабораторные) анализы дают наиболее очевидные доказательства употребления психоактивных веществ в настоящее время или в недавнем прошлом, хотя возможности этого метода ограничены по отношению к прошлому употреблению или уровню употребления в настоящем.

Многие пациенты употребляют более чем один тип психоактивных веществ, но диагноз расстройства должен быть установлен по отношению к отдельному психоактивному веществу или типу веществ, приведшему к существующему расстройству. При возникновении сомнений расстройство кодируется по веществу или его типу, злоупотребление которым случалось наиболее часто, в особенности в случаях постоянного или ежедневного употребления.

Только в случаях, когда система приема психоактивных веществ хаотична и неопределена или если последствия употребления различных психоактивных веществ неразделимо смешаны, следует использовать код

F19.- (психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ).

Злоупотребление непсихоактивными веществами, например слабительными, аспирином и другими, должно кодироваться F55.- (злоупотребле-

ние веществами, не вызывающими зависимости) с 4-м знаком, указывающим на тип вещества.

Случаи, когда психические расстройства (в особенности делирий у престарелых) вызваны психоактивными веществами, но без признаков расстройств, описанных в данном разделе (например, употребление с вредными последствиями или синдром зависимости), должны кодироваться в F00-F09. Если делирий возникает на фоне одного из перечисленных расстройств, он должен кодироваться в F1х.4хх.

Степень связи с алкоголем может определяться путем дополнительного кода из Класса XX МКБ-10: Y90 (доказательство присутствия алкоголя путем анализа крови) или Y91 (доказательство присутствия алкоголя, определяемое уровнем интоксикации).

Исключается:

- злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (F55.-).

/F1х.0/ Острая интоксикация

Преходящее состояние вслед за приемом психоактивного вещества, заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических функций и реакций, статики, координации движений, вегетативных и других функций.

Диагноз должен являться основным лишь в тех случаях, когда интоксикация не сопровождается более стойкими расстройствами, связанными с употреблением алкоголя или другого психоактивного вещества. В последнем случае предпочтение должно отдаваться диагнозу употребления с вредными последствиями (F1х.1х), синдрома зависимости (F1х.2хх) или психотических расстройств (F1х.5хх).

Диагностические указания:

Острая интоксикация находится в прямом соответствии с уровнями доз (смотри Класс XX МКБ-10). Исключениями могут быть пациенты с ка-

кими-либо органическими заболеваниями (например, почечной или печеночной недостаточностью), когда малые дозы вещества могут оказать непропорционально острый интоксикационный эффект. Должна также приниматься во внимание расторможенность, обусловленная социальными обстоятельствами (например, поведенческая расторможенность на праздниках, карнавалах и т.д.). Острая интоксикация - преходящее явление. Ее интенсивность со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества ее действие прекращается. Выздоровление, поэтому, является полным, за исключением случаев, где имеется тканевое повреждение или другое осложнение.

Симптомы интоксикации не всегда отражают первичное действие вещества, например, депрессанты ЦНС могут вызвать симптомы оживления или гиперактивности, а стимуляторы - уход в себя и интровертное поведение. Действие таких веществ, как каннабис и галлюциногены, практически непредсказуемо. Более того, многие психоактивные вещества также производят различное действие в зависимости от различных уровней доз. Например, алкоголь в низких дозах обладает стимулирующим эффектом, с увеличением дозы он вызывает возбуждение и гиперактивность, а в очень больших дозах оказывает чисто седативный эффект.

Дифференциальный диагноз:

Следует иметь в виду наличие травм головы и гипогликемии, коматозные состояния другого генеза, а также возможность интоксикации в результате употребления нескольких веществ.

Выделяются следующие диагностические критерии:

G1. Очевидность недавнего употребления психоактивного вещества (или веществ) в достаточно высоких дозах, чтобы вызвать интоксикацию.

G2. Симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества (или веществ) как это определяется ниже и они должны отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения.

G3. Имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Острая интоксикация часто имеет место у лиц, у которых дополнительно имеются проблемы в связи с употреблением алкоголя или наркотиков. При наличии таких проблем , например, пагубное употребление (употребление с вредными последствиями) (F1х.1х), синдромы зависимости (F1х.2хх) или психотического расстройства (F1х.5хх), они также должны быть отмечены.

Включаются:

- острая интоксикация (опьянение) при алкоголизме;

- острая интоксикация (опьянение) при наркомании;

- острая интоксикация (опьянение) при токсикомании;

- bad trips;

- наркотическое опьянение;

- алкогольное опьянение;

- острая алкогольная интоксикация;

- патологическая интоксикация;

- расстройства в виде транса при интоксикации, вызванной психоактивными веществами;

- расстройство в виде состояния или транс при интоксикации, вызванной психоактивными веществами;

- острая интоксикация (опьянение) при приеме галлюциногенов;

- острая интоксикация (опьянение) БДУ.

Следующие рубрики по пятому знаку следует использовать для указания наличия осложнений при острой интоксикации.

F1х.00х Острая интоксикация неосложненная

Симптомы различной тяжести, зависимые от дозы.

F1х.01х Острая интоксикация

с травмой или другим телесным повреждением

Следует отметить:

Данная рубрика используется в случаях, когда не указанные повреждения, а именно острая интоксикация стала причиной обращения за медицинской помощью.

F1х.02х Острая интоксикация с другими медицинскими осложнениями

Включаются:

- острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная рвотой с кровью;

- острая интоксикация психоактивными веществами, осложненная аспирацией рвотных масс.

F1х.03х Острая интоксикация с делирием

F1х.04х Острая интоксикация с нарушением восприятия

Исключаются:

- острая интоксикация психоактивными веществами с делирием (F1х.03х).

F1х.05х Острая интоксикация с комой

F1х.06х Острая интоксикация с судорогами

F1х.07х Патологическое опьянение

Применимо только для случае употребления алкоголя (F10.07).

F1х.08х Острая интоксикация с другими осложнениями

F1х.09х Острая интоксикация с неуточненными осложнениями

Включается:

- острая интоксикация психоактивными веществами с осложнением БДУ.

/F1х.0хх/ Частные формы острой интоксикации,

вызванной употреблением психоактивных веществ

Следует отметить:

В данной подрубрике имеются в виду диагностические особенности, характерные для нижеперечисленных видов психоактивных веществ.

/F10.0х/ Острая интоксикация,

вызванная употреблением алкоголя

Должны выполняться общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Можно уточнить уровень алкоголя в крови, используя коды МКБ-10 Y90.0 - Y90.8.

F10.0х1 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) легкой степени

Следует отметить:

Выражается, главным образом, изменениями самочувствия и нарушениями поведения, среди которых могут быть: эйфория; расторможенность; склонность к спору; агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушение личностного функционирования; нистагм; гиперемия лица; инъецированность конъюнктив и склер.

F10.0х2 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) средней степени

Следует отметить:

Помимо симптоматики, указанной при легкой степени опьянения (F10.0х1) наблюдаются и неврологические нарушения, среди которых могут быть: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанность речи; нистагм; гиперемия лица; инъецированность конъюнктив и склер.

F10.0х3 Опьянение (острая алкогольная интоксикация) тяжелой степени

Следует отметить:

Выражается угнетением сознания и вегетативных функций, в частности: глубокой оглушенностью, сомноленцией; сопором или комой; бледностью и синюшностью кожи и слизистых; артериальной гипотензией; гипотермией.

F10.07 Патологическое опьянение (алкогольное)

Следует отметить:

Это редкое кратковременное острое психотическое расстройство, развивающееся в связи с приемом алкоголя даже при малых дозах и протекающее, при отсутствии клинических признаков обычного алкогольного опьянения, с нарушением сознания, возбуждением и агрессией и, как правило, с последующей амнезией.

F11.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением опиоидов

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и седация; расторможенность; психомоторная заторможенность; нарушения внимания; нарушения суждений; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сонливость; смазанная речь; сужение зрачков (за исключением состояний аноксии от тяжелой передозировки, когда зрачки расширяются); угнетение сознания (например, сопор, кома).

Примечание:

При тяжелой острой интоксикации опиоидами могут наблюдаться угнетение дыхания (и гипоксия), гипотензия и гипотермия.

F12.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением каннабиноидов

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; тревога или ажитация; подозрительность (параноидная настроенность); чувство замедления времени и/или переживание быстрого течения мыслей; нарушения суждений; нарушения внимания; изменение скорости реакций; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации с сохранностью ориентировки; деперсонализация; дереализация; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки, из числа следующих: повышение аппетита; сухость во рту; инъецированность склер; тахикардия.

F13.0хх Острая интоксикация,

вызванная употреблением седативных или снотворных средств

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические принципы:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и расторможенность; апатия и седация; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения внимания; антероградная амнезия; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь;

нистагм; угнетение сознания (например, сопор, кома); эритематозные

или буллезные высыпания на коже.

Примечание:

В тяжелых случаях острая интоксикация седативными или снотворными препаратами может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

F14.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и ощущение повышенной энергичности (прилива энергии); повышение уровня бодрствования ("сверхбодрствование"); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; лабильность настроения; стереотипные действия; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки; параноидная настроенность; психомоторное возбуждение (иногда заторможенность); нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия (иногда брадикардия); сердечная аритмия; артериальная гипертензия (иногда гипотензия); потливость и озноб; тошнота или рвота; расширение зрачков; мышечная слабость; боли в груди; судороги.

F15.0хх Острая интоксикация,

вызванная употреблением других стимуляторов (включая кофеин)

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: эйфория и чувство прилива энергии; повышение уровня бодрствования ("сверхбодрствование"); переоценка собственной личности; грубость или агрессивность; склонность к спору; психомоторное возбуждение (иногда заторможенность); лабильность настроения; стереотипные действия; слуховые, зрительные или тактильные иллюзии; галлюцинации, обычно с сохранностью ориентировки; параноидная настроенность; нарушения социального функционирования от чрезмерной общительности до социальной отгороженности.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия (иногда брадикардия); сердечная аритмия; артериальная гипертензия (иногда гипотензия); потливость и озноб; тошнота или рвота; возможное снижение массы тела; расширение зрачков; мышечная слабость; боли в груди; судороги.

F16.0хх Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: тревога и боязливость; слуховые, зрительные или тактиль-

ные иллюзии и/или галлюцинации, возникающие в состоянии бодрствования; деперсонализация; дереализация; параноидная настроенность; идеи отношения; лабильность настроения; импульсивные поступки; гиперактивность; нарушения внимания; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тахикардия; сердцебиение; потливость и озноб; тремор; расширение зрачков; нарушения координации; снижение остроты зрения.

F17.0х Острая интоксикация, вызванная употреблением табака

(острая никотиновая интоксикация)

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: лабильность настроения; нарушения сна.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тошнота или рвота; головокружение; потливость; тахикардия; сердечная аритмия.

F18.0хх Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Выявляются общие критерии для острой интоксикации (F1х.0).

Имеют место признаки изменения психического состояния из числа следующих: апатия и глубокий, близкий к летаргическому, сон; грубость или агрессивность; лабильность настроения; нарушения суждений; нарушения внимания и памяти; психомоторная заторможенность; нарушения социального функционирования.

Могут присутствовать признаки из числа следующих: шаткость походки; нарушения статики и координации движений; смазанная речь; нистагм; угнетенность сознания (например, сопор, кома); мышечная слабость; нечеткость зрения или диплопия.

Примечание:

Здесь следует кодировать и острую интоксикацию от вдыхания иных веществ, не относящихся к растворителям.

В тяжелых случаях острая интоксикация летучими растворителями может сопровождаться гипотензией, гипотермией и угнетением глотательного рефлекса.

F19.0хх Острая интоксикация,

вызванная одновременным употреблением нескольких наркотических

средств и использованием других психоактивных веществ

Эта рубрика должна использоваться, когда имеются данные об интоксикации, обусловленной недавним приемом других психоактивных веществ (например, фенциклидина) или нескольких психоактивных веществ, где не ясно какое вещество является основным.

/F1х.1/ Пагубное (с вредными последствиями)

употребление

Модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред для здоровья. Вред может быть физическим (например, в случае возникновения гепатита в результате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (например, в случае возникновения вторичных депрессивных расстройств после тяжелой алкоголизации).

Следует отметить:

В данной рубрике диагностируется повторный прием психоактивных веществ, сопровождающийся отчетливыми медицинскими последствиями для лица, злоупотребляющего психоактивным веществом (веществами), при этом отсутствуют признаки синдрома зависимости, как они сформулированы в F1х.2ххх.

Диагностические указания:

При постановке данного диагноза необходимо наличие непосредственного ущерба, причиненного психике или физическому состоянию потребителя. Употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством употребления с вредными последствиями.

А. Должны иметься четкие данные, что употребление вещества обусловило физические или психологические вредные изменения, включая нарушения суждений или дисфункциональное поведение, или в значительной мере способствовало их возникновению.

Б. Природа вредных изменений должна быть выявляемой и описанной.

В. Характер употребления сохранялся или периодически повторялся в предыдущие 12 месяцев.

Следует отметить:

В данную рубрику не включаются острая интоксикация (смотри F1х.0хх), синдром зависимости (F1х.2ххх), психотические расстройства (F1х.5хх) или другие специфические формы расстройства, связанные с употреблением алкоголя или наркотиков.

Включается:

- злоупотребление психоактивным веществом.

/F1х.2/ Синдром зависимости

Сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценностей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак. Имеются доказательства того, что возвращение к употреблению психоактивных средств после периода воздержания приводит к более быстрому появлению признаков этого синдрома, чем у лиц, ранее не имевших синдром зависимости.

Диагностические указания:

Диагноз зависимости может быть поставлен при наличии 3 или более нижеперечисленных признаков, возникавших в течение определенного времени на протяжении года:

а) Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества.

б) Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества.

в) Состояние отмены или абстинентный синдром (смотри F1х.Зхх и F1х.4хх), возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены.

г) Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту.

д) Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

е) Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Сужение репертуара употребления вещества также считается характерным признаком (например, тенденция одинаково употреблять алкоголь как в будни, так и в выходные дни несмотря на социальные сдерживающие факторы). Существенной характеристикой синдрома зависимости является употребление определенного вида вещества или наличие желания его употреблять. Субъективное осознание влечения к психоактивным веществам чаше всего имеет место при попытках прекратить или ограничить их употребление. Такое диагностическое требование исключает, например, хирургических пациентов, которым даются препараты опия с целью обезболивания и которые могут проявлять признаки синдрома отмены при прекращении приема опиатов, однако желания продолжить прием наркотика не испытывают. Синдром зависимости может проявляться по отношению к определенному веществу (например, табаку или диазепаму), классу веществ (например, опиоидные наркотики), или к более широкому спектру различных веществ (наличие у некоторых лиц потребности регулярно принимать любые доступные наркотики с появлением беспокойства, ажитации и/или физических признаков синдрома отмены при воздержании).

Включаются:

- хронический алкоголизм;

- алкоголизм;

- дипсомания;

- наркомания;

- токсикомания;

- лекарственное пристрастие.

Диагноз синдрома зависимости должен быть уточнен следующими пятизначными кодами:

/F1х.20/ В настоящее время воздержание (ремиссия);

/F1х.21/ В настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (в предохраняющих условиях);

/F1х.22/ В настоящее время на поддерживающем режиме клинического наблюдения или заместительной терапии (контролируемая зависимость);

/F1х.23/ В настоящее время воздержание, но на фоне лечения

аверсивными (вызывающими отвращение) средствами или

препаратами, блокирующими действие наркотических и

других веществ;

/F1х.24/ Употребление вещества в настоящее время (активная

зависимость);

/F1х.25/ Систематическое (постоянное) употребление;

/F1х.26/ Периодическое употребление;

/F1х.29/ Периодическое употребление БДУ.

Для кодирования стадии зависимости при употреблении психоактивных веществ необходимо использовать шестой знак:

F1х.2х1х Начальная (первая) стадия зависимости;

F1х.2х2х Средняя (вторая) стадия зависимости;

F1х.2х3х Конечная (третья) стадия зависимости;

F1х.2х9х Стадия зависимости неизвестна.

Следует отметить:

Зависимость от психоактивных веществ понимается как болезненный процесс, закономерно проходящий через последовательные стадии, имеющий свое начало и исход. Однако, не все стадии можно обнаружить в динамике зависимости от отдельных психоактивных веществ (галлюциногены, табак и другие).

F1х.2х1х Начальная (первая) стадия зависимости

Следует отметить:

Выделяются следующие диагностические критерии (смотри критерии

а), б), г) и е) "Диагностических указаний" к синдрому зависимости F1х.2), свидетельствующие о формировании начальной стадии зависимости (для постановки диагноза достаточно двух критериев):

сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему вещества;

сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени, большего чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости значительного повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к явно ослабленному эффекту; продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

F1х.2х2х Средняя (вторая) стадия зависимости

Следует отметить:

Помимо тех признаков зависимости, которые указаны в F1х.2х1х, дополнительно присутствует, как минимум, один из двух оставшихся критериев в) и д) синдрома зависимости (смотри F1х.2-):

состояние отмены или абстинентный синдром (смотри F1х.Зхх и

F1х.4хх), возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;

поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества и на восстановление от его эффектов.

F1х.2х3х Конечная (третья) стадия зависимости

Следует отметить:

Помимо признаков синдрома зависимости, указанных в F1х.2х1х и в F1х.2х2х, определяются признаки резидуальных психических расстройств и психических расстройств с поздним дебютом (смотри F1х.7хх); повышение толерантности к психоактивному веществу может сменяться тенденцией к ее снижению.

В конечной стадии зависимости, как правило, определяются стойкие сомато-неврологические нарушения (в частности, полиневропатия, мозжечковые расстройства, характерные поражения сердца, печени и других органов и систем).

F1х.2х9х Стадия зависимости неизвестна

/F1х.3/ Абстинентное состояние (синдром отмены)

Группа симптомов различного сочетания и степени тяжести, возникающих при полном прекращении приема вещества или снижении его дозы после неоднократного, обычно длительного и/или в высоких дозах употребления данного вещества. Начало и течение синдрома отмены ограничены во времени и соответствуют типу вещества и дозе, непосредственно предшествующей воздержанию. Синдром отмены может быть осложнен судорогами.

Диагностические указания:

Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома зависимости (смотри F1х.2хх), и этот последний диагноз тоже надо устанавливать.

Диагноз синдрома зависимости следует кодировать как основной, если он достаточно выражен и является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту.

Физические нарушения могут варьировать в зависимости от употребляемого вещества. Также характерны для синдрома отмены психические расстройства (например, беспокойство, депрессия, расстройства сна). Обычно пациент указывает, что синдром отмены облегчается последующим употреблением вещества.

Необходимо помнить, что синдром (состояние) отмены может вызываться условно-рефлекторным стимулом при отсутствии непосредственно предшествующего употребления. В подобных случаях диагноз синдрома отмены ставится, только если он оправдан достаточной тяжестью проявлений.

Дифференциальный диагноз:

Многие симптомы, присутствующие в структуре синдрома (состояния) отмены, могут также быть вызваны другими психическими нарушениями, например, тревожными состояниями, депрессивными расстройствами и другими. Простое постинтоксикационное состояние ("похмелье") или тремор, вызванный другими причинами, не должны смешиваться с симптомами синдрома отмены.

Следует отметить:

Рубрика /F1х.3/ "Абстинентное состояние (синдром отмены)" входит в структуру средней и конечной стадий зависимости от психоактивных веществ.

Выделяются следующие диагностические критерии:

G1. Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах.

G2. Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ (смотри ниже в соответствующих подрубриках).

G3. Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.

Диагноз состояния отмены должен быть уточнен соответствующими пятизначными кодами.

F1х.30х Абстинентное состояние (синдром отмены) неосложненное

F1х.31х Абстинентное состояние (синдром отмены) с судорожными припадками

Следует отметить:

Для некоторых групп психоактивных веществ, обладающих противосудорожной активностью, например, таких как барбитураты, судорожные припадки являются одним из типичных проявлений состояния отмены.

F1х.39х Абстинентное состояние

(синдром отмены) БДУ

F1х.3хх Частные формы абстинентного состояния

(синдрома отмены)

Следует отметить:

В данном подразделе используются диагностические особенности, характерные для каждого из перечисленных ниже психоактивных веществ.

F10.3х Синдром отмены алкоголя

(алкогольное абстинентное состояние)

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1х.3).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: желание употреблять алкоголь; тремор языка, век или вытянутых рук; потливость; тошнота или рвота; тахикардия или артериальная гипертензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница; чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; большие судорожные припадки; депрессивные и дисфорические расстройства.

Примечание:

При наличии делирия диагноз должен быть "состояние отмены алкоголя с делирием" (F10.4х).

F11.3х Синдром отмены опиоидов

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагности-

ческие правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1х.3) (Следует иметь в виду, что состояние отмены опиоидов может быть также вызвано антагонистами опиоидов после короткого периода употребления опиоидов.).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное жела-

ние принять опиоиды; ринорея или чихание; слезотечение; мышечные боли или судороги; абдоминальные спазмы; тошнота или рвота; диарея; расширение зрачков; образование "гусиной кожи", периодический озноб; тахикардия или артериальная гипертензия; зевота; беспокойный сон; дисфория.

F12.3х Синдром отмены каннабиноидов

Примечание:

Это плохо очерченный синдром для которого в настоящее время не могут быть установлены определенные диагностические критерии.

Он развивается после прекращения продолжительного употребления каннабиса в высоких дозах.

Его симптомы включают астению, апатию, гипобулию, снижение настроения, тревогу, раздражительность, тремор и мышечные боли.

F13.3хх Синдром отмены седативных или снотворных веществ

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1х.3).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: тремор языка,

век или вытянутых рук; тошнота или рвота; тахикардия; постуральная

гипотензия; психомоторное возбуждение; головная боль; бессонница;

чувство недомогания или слабости; эпизодические зрительные, тактильные, слуховые галлюцинации или иллюзии; параноидная настроенность; большие судорожные припадки; дисфория; желание употреблять снотворное или седативное средство.

Примечание:

При наличии делирия диагноз должен быть "Состояние отмены седативных или гипнотических средств с делирием" (F13.4хх).

F14.3х Синдром отмены кокаина

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1х.3).

Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: апатия и астения; психомоторная заторможенность или возбуждение; сильное желание принять кокаин; глубокий, близкий к летаргическому, сон; повышенный аппетит; бессонница или гиперсомния; причудливые или неприятные сновидения.

F15.3хх Синдром отмены других стимуляторов

(включая кофеин)

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагности-

ческие правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1х.3).

Имеет место нарушенное настроение (например, депрессия и/или ангедония).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: апатия и астения; психомоторная заторможенность или возбуждение; сильное желание принять стимуляторы; повышенный аппетит; бессонница или гиперсомния; причудливые или неприятные сновидения; глубокий, близкий к летаргическому, сон.

F16.3хх Синдром отмены галлюциногенов

Для данного состояния в настоящее время не установлены определенные диагностические критерии.

F17.3х Синдром отмены табака

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должно быть соответствие общим критериям состояния отмены (F1х.3).

Могут присутствовать признаки из числа следующих: сильное жела-

ние употребить табак (или другие содержащие никотин средства); чувство недомогания или слабость; дисфория; раздражительность или беспокойство; бессонница; повышенный аппетит; сильный кашель; затруднения концентрации внимания.

F18.3хх Синдром отмены летучих растворителей

Для данного состояния в настоящее время не установлены определенные диагностические критерии.

F19.3хх Синдром отмены сочетания нескольких психоактивных веществ

Следует отметить:

Это разнообразная комбинация признаков, зависящая от видов употребляемых психоактивных веществ.

/F1х.4/ Абстинентное состояние

(синдром отмены) с делирием

Состояние синдрома отмены (смотри F1х.З), осложненное делирием (смотри критерии для F05.-).

Следует отметить:

Здесь имеется в виду кратковременное (преходящее), вызванное психоактивными веществами (преимущественно алкоголем и некоторыми другими), иногда опасное для жизни острое психотическое состояние, протекающее с расстройством сознания, галлюцинациями и сопутствующими соматическими расстройствами. Оно возникает обычно вследствие полного или частичного прекращения приема вещества у лиц с зависимостью от него, употребляющих вещество в течение долгого времени. В тех случаях, когда делирий возникает на выходе из тяжелого эксцесса, он также кодируется в данном пункте.

Продромальные симптомы обычно включают бессонницу, тремор, тревогу и страх. Перед началом могут возникать судорожные припадки. Классическая триада симптомов включает расстройство сознания, яркие галлюцинации и иллюзии, затрагивающие любую сферу чувств, и выраженный тремор. Также обычно присутствуют бред, возбуждение, бессонница или инверсия цикла сна и вегетативные нарушения.

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Наличие состояния отмены, как оно определено в /F1х.3/.

Наличие делирия, как он определен в /F05.-/.

Включаются:

- белая горячка (алкогольная) (F10.4х);

- энцефалопатия Гайе-Вернике (F10.4х);

- энцефалопатия Маркиафавы-Биньями (F10.4х);

- другие острые алкогольные энцефалопатии (F10.4х).

Исключается:

- делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F05.-);

- хронические энцефалопатии, вызванные употреблением психоактивных веществ (F1х.73х).

Диагноз синдрома отмены с делирием должен быть уточнен по пятому знаку в зависимости от формы (типа течения) делирия.

F1х.40х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием ("классический" делирий)

F1х.41х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием с судорожными припадками

F1х.42х Абстинентное состояние (синдром отмены) с мусситирующим делирием ("бормочущий" делирий)

F1х.43х Абстинентное состояние (синдром отмены) с "профессиональным делирием"

F1х.44х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием без галлюцинаций (люцидным)

F1х.46х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием абортивным

F1х.48х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием другим

F1х.49х Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием неуточненным

/F1х.5/ Психотическое расстройство

Расстройство, возникающее во время или непосредственно после употребления вещества, характеризующееся яркими галлюцинациями (обычно слуховыми, но часто затрагивающими более одной сферы чувств), ложными узнаваниями, бредом и/или идеями отношения (часто параноидного характера), психомоторными расстройствами (возбуждение или ступор), анормальным аффектом, который варьирует от сильного страха до экстаза. Сознание обычно ясное, хотя возможна некоторая степень его помрачения. Расстройство обычно проходит, по крайней мере, частично, в течение 1 месяца и полностью в течение 6 месяцев.

Диагностические указания:

Психотическое расстройство, возникшее во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества, должно регистрироваться здесь, если оно не является проявлением состояния отмены с делирием (смотри F1x.4хх) или психозов с поздним началом. Могут возникать психотические расстройства с поздним дебютом (более 2 недель

после употребления вещества), но они должны кодироваться как

F1х.75х.

Психотические расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, могут различаться по своим симптомам. Это зависит от типа употребляемого вещества и личности употребляющего. При употреблении наркотиков-стимуляторов, таких, как кокаин и амфетамины, психотические расстройства обычно вызываются их высокими дозами и/или длительным употреблением.

При приеме веществ с первичным галлюциногенным эффектом (LSD, мескалин, высокие дозы гашиша) диагноз психотического расстройства не должен ставиться на основании только присутствия расстройства восприятия или галлюцинаций. В подобных случаях, а также при состояниях спутанности, следует рассмотреть возможность диагноза острой интоксикации (F1х.0хх).

Особое внимание следует уделить исключению возможности ошибочной постановки диагноза другого расстройства (например, шизофрении), когда уместен диагноз психоза, вызванного психоактивными веществами. В большинстве случаев при прекращении приема психоактивных веществ данные психозы непродолжительны (например, психозы, вызванные амфетамином и кокаином). Ложные диагнозы в подобных случаях приводят к негативным моральным и материальным последствиям как для пациента, так и для службы здравоохранения.

Дифференциальный диагноз:

Необходимо рассмотреть возможность других психотических расстройств, утяжеленных или ускоренных приемом наркотиков: например, шизофрения (F20.-), аффективные расстройства (F30 - F39), параноидное или шизоидное расстройство личности (F60.0х; F60.1х). В подобных случаях диагноз психотического расстройства, вызванного приемом психоактивных веществ, будет неправильным.

Следует отметить:

Психотическое расстройство может возникать на любой стадии зависимости, но преимущественно в средней и конечной.

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Психотические симптомы развиваются на фоне употребления вещества или в пределах 2 недель после его приема.

Психотические симптомы сохраняются на протяжении более 48 часов.

Включаются:

- острый алкогольный галлюциноз;

- алкогольный бред ревности (начальный период);

- острая алкогольная паранойя;

- алкогольный психоз БДУ.

Исключается:

- подострый алкогольный галлюциноз (F10.75);

- хронический (рецидивирующий) алкогольный галлюциноз (F10.75);

- алкогольный бред ревности (F10.75);

- алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (F10 - F19 с общим четвертым знаком .7).

Диагноз психотического расстройства должен быть уточнен по пятому знаку в соответствии с ведущим психотическим синдромом.

F1х.50х Шизофреноподобное расстройство

F1х.51х Преимущественно бредовое расстройство

Включается:

- начальный период бреда ревности.

Исключается:

- отдаленный период бреда ревности (F1х.75х).

F1х.52х Преимущественно галлюцинаторное расстройство

(включает алкогольный галлюциноз)

F1х.53 Преимущественно полиморфное психотическое расстройство

F1х.54х Расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами

F1х.55х Расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами

F1х.6х Амнестический синдром

Синдром, связанный с хроническим выраженным нарушением памяти на недавние события: память на отдаленные события иногда нарушается, в то время как непосредственное воспроизведение может сохраняться. Обычно присутствует нарушение чувства времени и порядка событий, в тяжелых случаях ведущее к амнестической дезориентировке, а также способности к усвоению нового материала. Конфабуляции возможны, но не обязательны. Другие познавательные функции обычно сохранены, а дефекты памяти непропорционально велики относительно других нарушений.

Диагностические указания:

Амнестический синдром, вызванный употреблением алкоголя или других психоактивных веществ, должен отвечать общим критериям органического амнестического синдрома (смотри F04.-).

Могут присутствовать также личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы (тенденция не заботиться о себе), но они не должны рассматриваться как обязательные для постановки диагноза.

Следует отметить:

Амнестический синдром преимущественно встречается в конечной стадии зависимости от психоактивных веществ (как исход острых энцефалопатий).

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Нарушение памяти, проявляющееся двумя признаками:

1) нарушение запоминания и дефект памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того, чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни, вплоть до амнестической дезориентировки;

2) сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.

Отсутствие (или относительное отсутствие) следующих признаков:

1) помрачения сознания и расстройства внимания, как они определяются критерием

а) в F05.-;

2) общего интеллектуального снижения (деменции).

Отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и/или анамнестических сведений о заболевании мозга, кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений в соответствии с критериями нарушений памяти, описанными выше.

Дифференциальный диагноз:

Следует учитывать возможность органического (неалкогольного) амнестического синдрома (смотри F04.-); других органических синдромов, включающих выраженные нарушения памяти (например, деменция или делирий) (F00-F03, F05.-), депрессивное расстройство (F31-F33).

Включаются:

- амнестический синдром, обусловленный алкоголем или другим психоактивным веществом;

- амнестическое расстройство, обусловленное алкоголем или наркотиком;

- корсаковский психоз или синдром, вызванный алкоголем или другим психоактивным веществом или неуточненный.

Исключается:

- неалкогольный и не вызванный другим психоактивным веществом корсаковский психоз, или синдром (F04.-).

/F1х.7/ Резидуальные и отсроченные

психические расстройства

Расстройства, вызванные психоактивными веществами, характеризующиеся изменениями познавательных функций, личности или поведения, которые продолжаются за пределами периода непосредственного действия психоактивного вещества.

Диагностические указания:

Возникновение расстройства должно прямо соотноситься с употреблением вещества.

Расстройство должно продолжаться по окончании периода непосредственного воздействия психоактивного вещества (смотри F1х.0х, острая интоксикация). Слабоумие, вызванное употреблением психоактивных веществ, не всегда необратимо, после долгого периода полного воздержания интеллектуальные функции и память могут улучшиться.

Расстройство необходимо отличать от состояний, связанных с синдромом отмены (смотри F1х.Зхх и F1х.4хх). Необходимо помнить, что при определенных условиях и типах психоактивного вещества синдром отмены может проявляться в течение многих дней или недель после прекращения приема вещества.

Состояния, вызванные психоактивными веществами и сохраняющиеся после их употребления, и отвечающие критериям диагностики психотических расстройств, должны быть отнесены в F1х.5хх (психотическое расстройство). Хронические конечные состояния синдрома Корсакова должны кодироваться в F1х.6х.

Следует отметить:

Резидуальные явления можно отличить от психотического состояния (как оно определено в F1х.5хх) отчасти по их эпизодичности, преимущественно очень короткой продолжительности, дублирования предшествующих проявлений приема психоактивных веществ.

Дифференциальный диагноз:

Следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или наркотиков (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство). В случае спонтанного рецидива картины интоксикации рассмотрите возможность острого транзиторного психотического расстройства (F23.-). Следует также иметь в виду органическое поражение и умственную отсталость легкой или умеренной степени (F70 - F71), которые могут сочетаться со злоупотреблением психоактивными веществами.

Включаются:

- алкогольная деменция БДУ;

- легкие формы стойких нарушений познавательных функций;

- "флэшбэк";

- нарушение восприятия после употребления галлюциногена;

- резидуальное эмоциональное (аффективное) расстройство;

- резидуальное расстройство личности и поведения.

Исключаются:

- алкогольный или наркотический корсаковский психоз или синдром, вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами (F10

- F19 с общим четвертым знаком .6);

- алкогольное или наркотическое психотическое состояние (F10 - F19 с общим четвертым знаком .5).

Данная диагностическая рубрика подразбивается следующими пятизначными кодами в соответствии с ведущими психическими расстройствами.

F1х.70х "Флэшбэк"

Спонтанные краткосрочные рецидивы симптоматики острой интоксикации в отсутствие реального употребления психоактивного вещества. Встречается в любой стадии зависимости от психоактивного вещества.

F1х.71х Расстройство личности и поведения

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Специфические изменения личности, сопровождающиеся социальной дезадаптацией.

Подпадает под общие критерии F07.- ("Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга").

F1х.72х Остаточное (резидуальное) аффективное расстройство

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Стойкие непсихотические эмоциональные и волевые нарушения (притупление высших чувств, огрубленность, раздражительность).

Подпадает под общие критерии F06.3- ("Органические расстройства настроения (аффективные расстройства)").

F1х.73х Деменция

Выполняются общие критерии деменции (F00 - F03).

Включается:

- хроническая энцефалопатия, вызванная употреблением психоактивных веществ.

F1х.74х Другое стойкое когнитивное нарушение

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Стойкое интеллектуально-мнестическое снижение, не достигающее степени деменции.

Выполняются критерии F06.7- ("Легкое когнитивное расстройство"), кроме критерия Г., который исключает употребление психоактивного вещества.

F1х.75х Психотическое расстройство с поздним дебютом

Следует отметить:

При использовании данного кода применяются следующие диагностические правила:

Должны выявляться общие критерии F1х.5х, за тем исключением, что расстройство возникает спустя более двух недель после приема вещества и продолжается свыше 6 месяцев.

Включаются:

- алкогольный псевдопаралич;

- хронический (рецидивирующий) алкогольный галлюциноз;

- бред ревности (отдаленный период).

Исключается:

- начальный период бреда ревности (F1х.51х).

/F1x.8/ Другие психические расстройства и

расстройства поведения

Здесь кодируются любые другие расстройства, когда идентифицируется употребление вещества как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных расстройств.

F1х.81х Другие психотические расстройства

Следует отметить:

Здесь кодируются любые другие психотические расстройства, когда идентифицируется употребление вещества как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие критериям вышеперечисленных психотических расстройств.

F1х.82х Другие непсихотические расстройства и расстройства поведения

Следует отметить:

Здесь кодируются любые другие непсихотические расстройства и

расстройства поведения, когда идентифицируется употребление вещества

как непосредственно влияющее на состояние пациента, не отвечающие

критериям вышеперечисленных непсихотических расстройств и рас-

стройств поведения.

/F1x.9/ Психическое расстройство

и расстройство поведения неуточненное

Следует отметить:

При дифференциации данных расстройств следует учитывать возможность наличия предшествующих психических расстройств, маскируемых употреблением психоактивных веществ и возобновляющихся в период исчезновения действия алкоголя или других психоактивных веществ (например, тревога, связанная с фобиями, депрессивное расстройство или шизотипическое расстройство).

F1х.91х Неуточненные психотические расстройства

Включается:

- психоз БДУ, вызванный употреблением психоактивных веществ.

F1х.92х Неуточненные непсихотические расстройства и расстройства поведения

Включается:

- непсихотическое расстройство БДУ, вызванное употреблением психоактивных веществ.

F1х.99х Неуточненные психические расстройства

Включается:

- психическое расстройство БДУ, вызванное употреблением психоактивных веществ.

>